CISSS de l'Outaouais

Entrer les coordonnées du dirigeant principal

Courriel dirigeant(e) principal(e)

Confirmation du courriel

Appellation dirigeant(e) principal(e)

Prénom dirigeant(e) principal(e)

Nom dirigeant(e) principal(e)

Titre

Nom de l’organisme selon les lettres patentes

Adresse

Ville

Province

Code postal

Téléphone

Ajouter un numéro de téléphone

DATE LIMITE

Nous sommes au courant que la date limite pour soumettre le présent formulaire est le 23 février 2025 à 23h59.

Et comme l’indique la Convention de soutien financier convenu entre nos deux organisations : « Advenant que nous acheminons le présent formulaire après la date limite, il est possible que cela affecte le montant du soutien financier accordé par le CISSS pour l’année visée par le retard. »

Oui, nous sommes au courant

1. IDENTIFICATION DE L'ORGANISME

1.1 COORDONNÉES DE L'ORGANISME

Nom de l'organisme selon les lettres patentes

Numéro d’entreprise du Québec (NEQ)

Site internet

Adresse électronique officielle de l’organisme pour la correspondance et la transmission des avis de paiement

Indiquez une adresse électronique générique qui ne contient ni nom, ni prénom.

Si l’organisme n’en possède pas, veuillez faire les démarches appropriées pour en créer une, afin d’assurer à l’organisme la réception des correspondances et des avis de paiement.

RÉSEAUX SOCIAUX

Utilisez-vous des réseaux sociaux?

Présidence

Nom de la présidente / du président du conseil d'administration

Téléphone (autre que celui de l’organisme)

Veuillez ajouter le # de poste (s'il y a lieu)

Adresse électronique (autre que celle de l'organisme)

Informations supplémentaires

1.2 RENSEIGNEMENTS À FOURNIR

En cohérence avec les obligations de l’organisme, inscrites à l’article 2.7 de la Convention de soutien financier, veuillez fournir les renseignements suivants :

Date des lettres patentes

Est-ce que vous avez des lettres patentes supplémentaires

Date de l’adoption, par l’assemblée générale des membres, des règlements généraux en vigueur

Dans la dernière année, est-ce qu’il y a eu une condamnation contre l’organisme ou une personne représentante de l’organisme ?

Dans la dernière année, est-ce que l’organisme a eu des contraintes majeures au maintien de ses activités incluant une poursuite judiciaire contre l’organisme qui mettrait en péril les services et les activités de celui-ci ?

2. CONSEIL D'ADMINISTRATION

2.1 LISTE DES MEMBRES DU CA

Liste complète des membres du CA
Indiquer :

le nom d'une administratrice / d'un administrateur en fonction, son numéro de téléphone (autre que celui de l’organisme) sa fonction au CA
Exemple : Paul Untel, 819-555-5555, Secrétaire

Note: Le numéro de téléphone transmis est confidentiel et sera utilisé en cas d’urgence seulement

Précisez les postes vacants selon les règlements généraux
Exemple : Poste vacant, Secrétaire

Veuillez saisir la liste complète des membres du CA

Les personnes qui composent le CA sont-elles majoritairement des personnes utilisatrices des services de l’organisme ou des membres de la communauté que l’organisme dessert ?

Confirmez-vous que votre CA est indépendant du réseau public (provincial, fédéral ou municipal) ?

Temps restant à votre session : 180